Sektor kesehatan selama ini dipandang sebagai kepentingan publik sekaligus layanan dasar yang harus dijamin negara. Dalam kerangka itu, kebijakan mandatory spending kerap disebut sebagai jaring pengaman fiskal untuk memastikan anggaran kesehatan tidak mudah terpangkas oleh dinamika politik maupun tekanan ekonomi.
Namun lanskap pembiayaan kesehatan nasional dinilai berubah setelah pengesahan Undang-Undang (UU) No. 17 Tahun 2023. Regulasi berformat omnibus law tersebut menghapus ketentuan angka persentase kewajiban minimal anggaran kesehatan, dan menggantinya dengan mekanisme penganggaran berbasis kinerja (performance-based budgeting) yang diselaraskan melalui Rencana Induk Bidang Kesehatan (RIBK).
Pemerintah berargumen perubahan ini diperlukan untuk menghentikan pemborosan, meningkatkan efisiensi, serta memastikan dampak kesehatan atau outcome. Meski demikian, sejumlah pihak menilai penghapusan kepastian anggaran wajib berpotensi memunculkan persoalan mendasar: layanan kesehatan publik yang selama ini diposisikan sebagai public goods dapat bergeser ke arah komersialisasi.
Secara teori, layanan kesehatan publik—seperti pencegahan wabah, edukasi gizi, dan imunisasi massal—dikategorikan sebagai barang publik murni (pure public goods) karena bersifat non-rivalry (manfaatnya dapat dinikmati bersama tanpa mengurangi hak pihak lain) dan non-excludability (tidak semestinya ada pihak yang dihalangi untuk mendapatkannya). Karena pasar tidak memiliki insentif finansial kuat untuk menyediakan barang publik, peran negara melalui kepastian pendanaan dipandang krusial.
Dalam rezim kebijakan sebelumnya, mandatory spending diposisikan sebagai kepastian hukum anggaran yang menjaga layanan dasar kesehatan tetap terlindungi. Ketika batas persentase minimal dihapus dan diganti dengan belanja fleksibel berbasis kinerja, muncul kekhawatiran bahwa kepastian tersebut melemah. Alokasi anggaran kesehatan dinilai bisa berubah dari kewajiban hukum negara menjadi kewenangan diskresional pejabat penganggaran, sehingga berpotensi kalah bersaing dengan prioritas lain seperti belanja fisik atau infrastruktur.
Dampak ketidakpastian anggaran disebut dapat dirasakan langsung oleh fasilitas pelayanan kesehatan publik di garda terdepan, seperti Puskesmas dan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD). Ketika alokasi APBD menjadi fluktuatif akibat penilaian kinerja yang rumit, fasilitas kesehatan publik dikhawatirkan terdorong mencari sumber pendapatan mandiri untuk menutup biaya operasional harian.
Dalam situasi tersebut, tata kelola fasilitas publik dinilai berpotensi mengadopsi logika bisnis melalui skema pemulihan biaya (cost recovery). Konsekuensinya, fokus pada layanan kesehatan masyarakat—seperti penanganan stunting, penyakit menular, dan sanitasi—dikhawatirkan terpinggirkan karena program-program itu tidak menghasilkan penerimaan kas (non-revenue generating).
Kekhawatiran lain adalah meningkatnya insentif untuk memperbanyak layanan kuratif yang menghasilkan pendapatan (revenue-generating), sementara program preventif menjadi rentan dipangkas. Dalam skenario ini, layanan kesehatan berisiko diperlakukan sebagai transaksi yang bergantung pada kemampuan membayar (ability to pay).
Selain itu, penganggaran berbasis kinerja disebut mengandung asumsi bahwa semua daerah memiliki kapasitas birokrasi dan ketersediaan tenaga medis yang relatif seragam. Kenyataannya, terdapat ketimpangan distribusi sumber daya antarwilayah. Kondisi ini dikhawatirkan memunculkan Matthew Effect dalam pembiayaan publik: daerah yang sudah maju dan memiliki fasilitas lengkap lebih mudah memenuhi indikator kinerja sehingga memperoleh pendanaan lebih optimal, sedangkan daerah tertinggal—termasuk wilayah Terdepan, Terluar, dan Tertinggal (3T)—yang kekurangan dokter berpotensi gagal memenuhi indikator dan justru menerima alokasi lebih kecil.
Paradoks tersebut dinilai dapat memukul prinsip keadilan distributif, karena daerah yang paling membutuhkan intervensi dana publik justru berpotensi menerima anggaran paling sedikit akibat keterbatasan administratif. Dampaknya, masyarakat miskin di wilayah 3T dikhawatirkan menanggung beban biaya berobat lebih besar melalui pengeluaran langsung (out-of-pocket expenditure), yang pada akhirnya memperlebar kecenderungan privatisasi layanan kesehatan.
Dalam konteks konstitusional, gagasan negara kesejahteraan menempatkan negara sebagai pihak yang aktif memajukan kesejahteraan umum. UUD 1945—melalui Pasal 28H ayat (1) dan Pasal 34 ayat (3)—menegaskan hak setiap orang untuk memperoleh pelayanan kesehatan serta tanggung jawab negara atas penyediaannya. Karena itu, penghapusan mandatory spending tanpa jaminan pengganti yang setara dipandang berisiko mengikis kewajiban positif negara, dari penjamin utama menjadi sekadar pengatur.
Keresahan atas perubahan tersebut disebut mendorong gugatan uji materiil, dengan argumen bahwa hak atas kesehatan merupakan turunan langsung dari hak hidup dan tidak semestinya dikorbankan atas nama efisiensi fiskal. Di sisi lain, efisiensi dan akuntabilitas anggaran tetap dipandang penting sebagai bagian dari tata kelola keuangan yang baik.
Perdebatan ini menempatkan kebijakan anggaran kesehatan pada titik krusial: bagaimana memastikan efisiensi tanpa mengorbankan perlindungan hak dasar. Bagi para pengkritik penghapusan batas minimal anggaran, menjaga sektor kesehatan tetap sebagai public goods dipandang sebagai ujian komitmen negara terhadap mandat konstitusi dan prinsip keadilan sosial.
